Факторы и группы риска, способствующие суицидальному поведению. Антисуицидальный контракт.

(по доц. А.Н. Моховикову)

Факторы риска по степени вероятности в отношении возможности совершения суицида можно представить следующим образом:

1й фактор - предшествующие суицидальные попытки (попытка). Это один из мощнейших факторов риска. Совершавший суицидальную попытку, как правило, (в 50% случаев) ее повторяет в течении первого последующего года. В свою очередь, 50% из повторивших суицид заканчивают его "успешно".

У девушек и женщин, совершавших суицид ранее, вероятность повтора выше, чем у мужчин, т.к. мужчины более склонны доводить суицид до конца. Женщина же пытается сохранить себя, хотя и в этой ситуации бывают исключения.

Как относится к тому, что ваш абонент говорит, что в прошлом у него уже была попытка? Прежде всего, для вас это является как бы разрешением для того, чтобы дальше развивать эту тему. Теперь вы можете четко фокусировать разговор (консультативную беседу) на совершенно конкретной проблеме. В этом случае, абонент как бы сам облегчает вашу дальнейшую работу. Всегда нужно помнить, что большинство суицидальных попыток является как бы криком о помощи и, если человек говорит о том, что он когда-либо уже пытался покончить с собой, то это значит, что он прежде всего адресует свой запрос к вам, как телефонному консультанту, для оказания эмоциональной поддержки.

2й фактор - наличие суицидальных угроз в прошлом или настоящем. Этот фактор также является мощным предсказателем возможности суицидального поведения. Суицидальные угрозы могут говорить и о высокой вероятности текущего суицида (т.е., суицида, имеющего место в "здесь и сейчас"). Во время беседы, в которой присутствует этот фактор, очень важным является заключение с абонентом т.н. "антисуицидального контракта".

Целью антисуицидального контракта является предотвращение возможности суицида во время или непосредственно после окончания беседы, что дает возможность выиграть время для оказания более эффективной помощи. Для этого следует употребить форму "Давайте с вами договоримся, что вы не будете ничего предпринимать, пока мы не закончим нашу беседу". Как правило, абонент соглашается - в случае же отказа можно смело предполагать, что он уже предпринял какие-то суицидальные действия, - например, включил газ, в случае чего в ход идет мощный эмоциональный прессинг ("пожалуйста, не делайте этого! Вы мне стали дороги, подумайте хотя бы, что будет со мной, если после этого разговора вы..." Как говорится, в борьбе за жизнь человека все средства хороши - только не переигрывайте. Хотя, в самом лучшем варианте постарайтесь действительно прочувствовать все то, о чем вы говорите.).

Используя антисуицидальный контракт как основу, старайтесь осуществить:

1.проработку альтернативных решений ("что произойдет, если вы не осуществите сейчас свои намерения, а попробуете...");

2.упорядочение внутреннего хаоса ("почему бы вам не подождать, пока...") - если вам удалось посеять сомнения в правильности принятого решения, считайте, что свою задачу вы на 50% выполнили;

3.структурирование времени, в процессе которого снимается страх перед будущим, а ближайшие шаги делаются более понятными и определенными. Как писал один американский психолог, "в ситуации кризиса не планируйте жизнь. Планируйте следующие 15 минут". Это осуществляется, напр., фразой:"Что делать? А ничего. Не предпринимайте ничего значимого, ни о чем не думайте. Просто примите ванну, побрейтесь, приготовьте ужин..."

Существуют три группы признаков, которые косвенным образом могут указывать, на то, что возможность совершения суицида является очень большой.

Первая группа - словесные признаки, т.е. то, что можно почерпнуть из контекста беседы. К ним относятся сообщения о чувстве беспомощности, безнадежности. Беседа или ее фрагменты, связанные с прощанием с жизнью, (напр., "последний раз смотрю на любимые фотографии..."); шутки о желании умереть; сообщения о конкретном плане или методе самоубийства; амбивалентность (лат. -"двойственность") оценки каких-либо значимых событий или людей (напр., колебания между любовью и ненавистью); медленная, вялотекущая и маловыразительная речь; самообвинения и обвинения других людей.

Вторая группа - эмоциональные признаки. Их можно почерпнуть из контекста словесных посланий и невербальных сообщений (плач, всхлипывание, долгие паузы, с усилием проговариваемые слова). Переживание горя, чувство вины, неудачи, поражения, чувство собственной малозначимости, мнимые или реальные опасения или страхи, выраженная растерянность, импульсивные действия.

Третья группа - поведенческие признаки. Это внезапные немотивированные изменения в поведении, которые отдаляют человека от значимых для него людей или от какой-то важной для него деятельности, а также склонность к опрометчивым или безрассудным поступкам, связанными с риском для жизни или здоровья (напр., занятия рискованными видами спорта, добровольное участие в боевых действиях, и прочее) в прошлом. Это также склонность к применению алкоголя и наркотических веществ. Сюда же относится частое посещение врачей без особой необходимости, т.к. при скрытых депрессиях часто проявляются физические недомогания при видимом отсуствии болезней. Помимо скрытой депрессии, может быть и явная, которая проявляется в сниженном настроении, явлении заторможенности (мышление, речь), наличие тоски. При явной депрессии могут присуствовать и другие симптомы: страх, тревога, опасения, боязливость. Признаками третьей группы также являются: расставание с любимыми вещами ("всю жизнь собирал эту коллекцию, а теперь подарил - зачем она мне..."); приобретение или разговор о средствах ("купил вот недавно пистолет (таблетки)", "а как вот эти таблетки действуют - почувствуешь что-нибудь , или нет?"); разговор о подведении жизненных итогов и о приведении дел в порядок ("хотя мне и сорока нет, но завещание я уже составил", "ну, главное в своей жизни я уже сделал").

3й фактор - семейная история суицида, т.е. наличие или проявления суицидального поведения среди близких.

4й фактор - злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами.

 

5й фактор - эмоциональные расстройства и нарушения.

6й фактор - неизлечимые или смертельные болезни.

7й фактор - тяжелые утраты. Это могут быть как утраты близких людей, так и утрата домашних животных (особенно у подростков), утраты престижа, социального статуса, работы, квартиры.

8й фактор - семейные проблемы, напр., ситуации хронического семейного конфликта. При разводе суициды обычно совершают женщины, случаи самоубийства мужчин пока не известны.

9й фактор - финансовые проблемы.

Существуют и другие факторы, способствующие суицидальному поведению, однако перечисленные чаще всего встречаются в практике телефонного консультирования и дают нам возможность увидеть ранг и значимость проблем, существующих в жизни абонента и могущих привести к совершению суицида.

Теперь о группах риска. Это:

1. Пожилые люди.

2. Молодежь, подростки.

В разные времена и в разных странах эти группы опережают друг друга в стремлении занять первое место в статистике самоубийств. Напр., сейчас в большинстве стран самой серьезной группой риска являются пожилые люди. Мы упоминали их в первой лекции (Возрастные особенности). Если пожилых людей на самоубийство чаще толкает социальная изоляция, то подростки совершают самоубийство чаще из желания "проучить" своих друзей или близких, на которое накладывается несформированность понятия о смерти и неумение адекватно оценить грань, за которой имитация попытки перерастает в реальный суицид.

3. Секс - меньшинства.

По официальным данным американской статистики, гомосексуалисты совершают самоубийства в 6, а лесбиянки в 2 раза чаще, чем их гетеросексуальные сверстники. Особо суицидально опасный возраст - подростковый и юношеский, когда происходит формирование сексуально-ролевой идентификации. (В этом случае происходит как бы эффект наложения одной группы риска на другую, что, конечно же, увеличивает вероятность суицида.) Обнаружение неожиданного отличия от традиционной сексуальной ориентации приводит к одному из трех вариантов решения: 1.принять свою гомосексуальность и объявить о ней, что является очень сложным и под силу лишь немногим;

2.скрывать ее и поддерживать имидж гетеросексуала, что приводит к хроническому эмоциональному напряжению, снижает личностную самооценку и часто приводит к третьему выбору;

3.умереть.

4. Заключенные в тюрьмах.

Частота суицидов в тюрьмах зависит от степени строгости режима и условий содержания. По американской статистике, суициды чаще совершаются в тюрьмах со строгим режимом. Те, кто совершил преступления против личности (изнасилования, убийства), более подвержены суициду, чем те, кто осужден за другие нарушения (кражи, подлоги). Интересная особенность, что в общих камерах чаще совершаются суициды и, как правило, они являются завершенными; а в одиночных - суициды редки и чаще имеют форму попытки. Заключенные совершают суицид в 4 - 6 раз чаще, чем находящиеся на свободе.

5. Военнослужащие.

Эта группа риска особо проявляется при всеобщей воинской обязанности. Уровень самоубийств среди солдат (как, кстати, и убийств) драматически растет. По данным 1996 года в Украине уровень самоубийств в Армии приблизительно равен 300 на 100 000 военнослужащих. Среди причин - неуставные взаимоотношения, утрата систем поддержки личности, отсуствие должной психологической поддержки, потеря чувства общности со значимым окружением, страх потерять здоровье или жизнь.

6. Ветераны войн и военных конфликтов.

Эта группу риска обладает специфическим посттравматическим стрессовым синдромом: длительное расстройство психики, могущее длиться до нескольких лет, т.к. люди, побывавшие на войне, трудно приспосабливаются к мирным условиям, в которых они впоследствии находятся.

7. Врачи и представители некоторых других высококвалифицированных профессий.

По американским данным, каждый год в США 3% мужчин и 7% женщин - врачей кончают с собой. Среди врачей наиболее суицидально уязвимы две профессии: анестезиологи и психиатры. Фактором риска для анестезиологов является т.н. аддиктивное (от англ. - "зависимое") поведение. С одной стороны, они все время находятся под косвенным воздействием наркоза; с другой - частота применения алкоголя в их среде является стабильно высокой.

Фактор риска для психиатров - то, что люди этой профессии часто бывают склонны к депрессиям.

Представители и той, и другой группы на протяжении долгих лет изо дня в день работают в ситуациях между жизнью и смертью (физической и психической), видят страдание человека в терминальных ситуациях, накапливают все это и без надлежащего выхода эмоций выражают в суициде.

Что касается других высококвалифицированных профессий, очень часто на пике карьеры, где-то в 40-50 лет, наступает "депрессия победы" - это когда все силы и энергия потрачены на достижение своего жизненного успеха, но дойдя до его пика, человек чувствует себя настолько обессиленным и опустошенным, что ему уже ничего не надо - он уже ничему не радуется и чувствует, что его жизнь закончена. Это особенно характерно для мужчин.

Необходимо отметить и влияние средств массовой информации на проблему суицида. Чем больше пресса пишет о самоубийствах, тем больше их совершается. В психиатрии это явление получило название "синдром Вертера", по одноименному роману Гете, после которого многие молодые люди покончили с собой из-за страданий неразделенной любви. Эпидемия самоубийств захлестывает общество и на сломе исторической эпохи, и после ухода знаменитости, - так, смерть Мерилин Монро и японского императора Хирохито унесла за собой еще многие жизни.

Интересно, что освещение суицидов средствами искусства (кино, театр, художественная литература), напротив, способствует усилению отрицательного отношения к самоубийствам в обществе.

Для прессы же, во многих странах по примеру США уже приняты своеобразные кодексы профессиональной этики, предписывающие журналистам писать о суицидах только в крайнем случае (напр., когда о суициде и без того известно) и в определенном ключе.

Итак, писать о суицидах принято лишь тогда, когда:

1.суицид совершен в общественном месте и было много свидетелей;

2.суицид совершен известным человеком;

3.с помощью суицида выражен определенный протест.

При описании суицида:

1.как правило, используется комментарий специалиста (психиатра, психолога);

Никогда:

2.не описываются детали или технология самоубийства;

3.не описываются неэстетические его последствия (вид трупа, и проч.);

4.не пишут о диагнозе физической или психической болезни, если самоубийца был болен;

5.не объясняют в упрощенной манере мотивы самоубийства ("вот бросила его жена, пошел он и повесился");

6.не стремятся описать привлекательно жертву или ее черты (характера, внешности и пр.)